Inschrijven

Voor en achternaam *

Geslacht

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboorte datum *

Telefoonnummer

E-mail *

Ik ontvang graag de nieuwsbrief van Sportcentre de Dieze (met belangrijke informatie voor leden!)

IBAN rekeningnummer *

Naam rekeninghouder *

Ik word lid bij Sportcentre de Dieze met een voordelig basis abonnement (minimaal 11 volledige kalendermaanden) € 32,50/maand *

Voeg naar wens extra’s toe aan je voordelig basis abonnement *

Introductie pakket fitness (uitvoering en betaling via Fysio 4 Den Bosch) *

Inschrijfgeld (eenmalig € 17,50 een eventuele eerder betaalde proefles wordt in mindering gebracht))

Ik heb eerder van een proefles fitness/groepsles gebruik gemaakt en € 11,50 betaald

Ik heb eerder van een proefles Hot Yoga gebruik gemaakt en € 15,00 betaald

Indien gebruik gemaakt van een proefles. Wanneer was dat?

Ik betaal het (restant) inschrijfgeld via automatische afschrijving *

Kortingsregeling VOORUIT BETALEN 10% korting (2e JAAR VOORUIT 15%) *

Betalingswijze bij gebruik kortingsregeling VOORUIT BETALEN *

Overige kortingsregelingen (aanvinken indien van toepassing/totale korting maximaal 15%)

Ik maak gebruik van de DALUREN (maandag t/m vrijdag tot 17.00 uur) 15% korting

Ik heb een DOORVERWIJZING via een partner binnen het pand de DE DIEZE 10% korting

Zo ja, noteer hier de naam van de verwijzer binnen DE DIEZE

Ik heb een VIVENT kortingspas 10% korting

Zo ja, noteer hier het pasnummer van je VIVENT kortingspas

Ik kom via een huidig lid en hij/zij ontvangt een maand gratis sporten

Naam huidig lid welke mij getipt heeft lid te worden bij Sportcentre de Dieze

Ik geef hierbij een machtiging voor een automatische afschrijving van het abonnementsbedrag *

Ik ben bekend en ga akkoord met de algemene voorwaarden van Sportcentre de Dieze *

Ik ben bekend en ga akkoord met de privacy voorwaarden van Sportcentre de Dieze *

Datum *

Heb je misschien nog opmerkingen?